Запрос справки в налоговую инспекцию

Информация о плательщике

Указываются данные лица, на чье имя оформляется справка

Фамилия, имя, отчество плательщика (полностью): *

ИНН плательщика: *

Дата рождения плательщика: *

Серия паспорта: *

Номер паспорта: *

Кем и когда выдан паспорт: *

Когда выдан паспорт: *

Адрес регистрации плательщика: *

Информация о пациенте

Указываются данные лица, кому были оказаны медицинские услуги

Фамилия, Имя, Отчество пациента: *

Дата рождения пациента: *

Серия паспорта: *

Номер паспорта: *

Кем выдан паспорт: *

Когда выдан паспорт: *

Адрес регистрации пациента: *

Контактный телефон: *

Адрес электронной почты: *

Укажите, за какой период требуется справка:

Сканированные копии кассовых чеков, подтверждающих оплату оказанных медицинских услуг:

Я согласен на обработку персональных данных